راهکارهای قانونی مقابله با پدیده دریافت غیر قانونی پزشکان

فاطمه عباسی-عضو هیات علمی دانشگاه

به جهت چالش های جدی میان حقوق بیمار و تعیین حق الزحمه درمان از سوی پزشک ، هر ساله نرخ خدمات پزشکی از طرف دولت تعیین و اعلام می شود.

در ابتدا بند 15 ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و اموز ش پزشکی مصوب 1367 تعیین مبانی محاسبه هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی و نیز تعیین تعرفه های مرتبط با بخش غیر دولتی را از  وظایف وزارت مزبور شناخت.

ماده 8 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 1373 با تصریح به تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی ، مبنای تعیین این تعرفه ها را ، قیمت واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی و مرجع تعیین تعرفه ها را پس از پیشنهاد وزارت بهداشت و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور  و تایید شورای عالی بیمه ، هیات وزیران معرفی نمود.

در سال 1383 ، بند (ک) ماده 3 قانون سازمان نظام پزشکی، نیز یکی از وظایف این سازمان را اظهارنظر و مشارکت فعال در تعیین و تجدیدنظر در تعرفه های خدمات بهداشتی و درمانی بخش دولتی و تعیین تعرفه بهش غیردولتی وفق قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مشخص کرد.

در نهایت بند (ه) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه بر تعیین تعرفه خادمت سلامت اعم از تشخیصی و درمانی و ... برای کلیه ارائه دهندگان خدمات  بهداشتی، درمانی و تشخیصی اعم از دولتی، غیر دولتی و خوصی تصریح نمود. بر اساس حکم قانونی مزبور ، شورای عالی بیمه سلامت با توجه به مبانی مندرج در این بند از ماده قانونی و البته بند 8 ماده 1 و مواد 8 و 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، تعرفه ها  را به سازمان  پیشنهاد نموده و پس از تایید سازمان جهت تصویب به هیات وزیران ارائه نماید.

با این وجود، برخی پزشکان از طرق مختلف نسبت به دریافت مبالغ مازاد بر تعرفه اقدام می نمایند که عمل ایشان در اصطلاح علمی، سهم خواری نامیده می شود. سهم خواری (fee splitting) به معنی پرداخت مقداری از حق الزحمه درمانی در ازای ارجاع بیمار به پزشک، آزمایشگاه، رادیولوژی، داروخانه یا مراکز درمانی دیگر و نیز دریافت مبالغی خارج از تعرفه قانونی است.  این نوع دریافت ها و پرداخت ها غیر رسمی اند.

 متزلزل شدن ارزش های اخلاقی و جایگزینی معیارهای اقتصادی به جای ان ؛ عدم اطلاع و آگاهی بیماران از حقوق و تکالیف خود  با وجود ابلاغ منشور حقوق بیماران؛ ناکارآمدی ساختارهای موجود در حوزه سلامت به جهت انفکاک میان ارائه دهنده خدمات و تامین کننده برخی منابع مالی این حوزه ؛ عدم تکافوی ظرفیت بخش دولتی جهت تأمین نیازهای درمانی مردم از حیث كمي و كيفي و در نتیجه ناگزیری مردم به دریافت خدمات از طریق دیگر ؛ غیرواقعی بودن تعرفه ها و عدم تطابق آن با نرخ رشد تورم سالیانه؛ وجود ارتباط مالی بیمار با پزشک به نحوی که تمام یا بخشی از هزینه های درمان توسط بیمار مستقیماً به پزشک پرداخت می گردد و این امر رصد دولتی رابطه مزبور را دشوار می سازد؛ ضعف نظارتی بر فعاليت بيمارستانها و پزشکان بخش خصوصی و دولتی؛ عدم برخورد بازدارنده توسط مراجع اداری و شبه قضايي همچون سازمان نظام پزشکی؛ عدم بازدارندگي در قوانين موجود كيفري با توجه به عدم شدت و قطعيت مجازاتها؛ تعدد مراجع قانونی در برخورد با متخلفین و در نتیجه تشتت و تعارض برخی آرای صادره؛ و در نهایت عدم مشارکت مردم در طرح دعوا علیه پزشک متخلف با توجه به پیامدهای آن با توجه به نیاز بیمار به ادامه روند درمان و امکان محرومیت وی از حق درمان از مهمترين دلايل شيوع این پديده در کشور هستند.

جهت مقابله با این زیاده خواهی، ضمانت اجراهای اداری و کیفری چندی از سوی قانونگذار برای متخلفین پیش بینی شده است که در ادامه مورد بحث قرار می گیرد.

اصل 29 قانون اساسي بر لزوم بهره مندي آحاد ملت از درمان و بهداشت به عنوان حقی همگانی تأكيد نموده است و  بر اساس آن، دولت مكلف گرديده بر اساس قوانين و مقررات موجود نسبت به اين امر اقدام نمايد.

بر اساس منشور حقوق بيماران، دريافت مطلوب خدمات سلامت بر پایه برتري منافع بيمار و نیز تبیین  ضوابط و هزينه‌هاي قابل پيش بيني بيمارستان اعم از خدمات درماني و غير درماني و ضوابط بيمه و معرفي سيستم هاي حمايتي در زمان پذيرش؛ همچنین دسترسي به نظام كارآمد رسيدگي به شكايات و... از عمده حقوق بيمار در فرايند درمان مي باشد.

قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی، قانون سازمان نظام پزشكي مصوب 1383، قانون تشديد مجازات مرتكبين اختلاس، ارتشا و كلاهبرداري و نیز قانون مجازات اسلامي مصوب 1375 از عمده قوانين و مقررات اين حوزه مي باشند . پیش از انقلاب نیز مواد ۶ ،7 ، 9، 11، 15 آئين ‌نامه انتظامي پزشكي مصوب 1348 به جرم انگاری این پدیده به صورت مفصل پرداخته بود.

پس از پیروزی انقلاب در ابتدا وفق ماده 4 قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی؛ ایجاد و ارائه خدمات مازاد بر احتیاج به منظور سودجویی و یا دخل و تصرف در صورتحساب و دریافت اضافه از نرخ های اعلام شده از ناحیه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از سوی موسسات درمانی جرم انگاری گردید.

مجازات این جرم بر اساس مراتب ارتکاب ان، جریمه نقدی، توبیخ کتبی و درج در پرونده پزشکی، لغو پروانه مسؤول فنی، لغو پروانه تأسیس و ... می باشد.

گزارش تخلفات مندرج در این قانون به وسیله ناظرین و بازرسین ویژه ای که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و یا مدیران عامل سازمانهای منطقه ای بهداشت، درمان تعیین می شوند، تهیه می گردد. البته کلیه گزارشات تخلفات مندرج در این قانون باید به تأیید ناظرین و بازرسین ویژه برسد.

نهاد متولی پیگیری این جرایم، کمیسیونی مرکب از سرپرست نظام پزشکی مرکز و یا استان بر حسب مورد و مدیر عامل سازمان منطقه ای بهداشت و درمان استان و نماینده وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است که موضوع را بدواً رسیدگی نموده و در صورت تشخیص جرم در مورد مؤسسات دولتی به کمیسیون تعزیرات حکومتی بخش دولتی و در موارد غیر دولتی به دادسرای انقلاب اسلامی جهت تعیین مجازات معرفی می نماید.

همانگونه که از متن قانون بر می اید این حکم قانونی مربوط به موسسات درمانی است و قابلیت استناد در مورد شخص پزشک را ندارد.

گفتنی است وفق ماده 40 قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی، دستور يا مباشرت به ارتكاب تخلف فوق در بخش غیرخصوصی در مرتبه اول دارای مجازات، اخطار کتبی و جریمه نقدی تا مبلغ یک میلیون ریال، در مرتبه دوم؛ جریمه نقدی تا مبلغ یک میلیون ریال، در مرتبه سوم؛ تعلیق از خدمت به مدت سه تا شش ماه و در مرتبه چهارم؛ از یک تا شش ماه حبس است.

این مجازات نسبت به پزشکان شاغل در بخش خصوصی قابل اجرا نمی باشد در حالی که بسیاری از تخلفات در این حوزه محقق می شود.

با تصویب قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی، تبصره‌ ۱ ماده‌ ۲۸ قانون مزبور عدم‌ رعايت‌ موازين‌ شرعي‌ و قانوني‌ و مقررات‌ صنفي‌ و حرفه‌اي‌ و شغلي‌ و سهل‌انگاري‌ در انجام‌ وظايف‌ قانوني‌ به‌ وسيله‌ شاغلين‌ حرف‌ پزشكي‌ و وابسته‌ به‌ پزشكي‌ را تخلف،‌ محسوب‌ و متخلفين‌ با توجه‌ به‌ شدت‌ و ضعف‌ عمل‌ ارتكابي‌ و تعدد و تكرار قابل مجازات به تذكر يا توبيخ‌ شفاهي‌ در حضور هيأت‌ مديره‌ نظام‌ پزشكي‌ محل‌،  اخطار يا توبيخ‌ كتبي‌ با درج‌ در پرونده‌ نظام‌ پزشكي‌ محل‌، توبيخ‌ كتبي‌ با درج‌ در پرونده‌ نظام‌ پزشكي‌ و نشريه‌ نظام‌ پزشكي‌ محل‌ يا الصاق‌ رأي‌ در تابلو اعلانات‌ نظام‌ پزشكي‌ محل‌، محروميت‌ از اشتغال‌ به‌ حرفه‌هاي‌ پزشكي‌ و وابسته‌ از سه‌ ماه‌ تا يك‌ سال‌ در محل‌ ارتكاب‌ تخلف‌، محروميت‌ از اشتغال‌ به‌ حرفه‌هاي‌ پزشكي‌ و وابسته‌ از سه‌ ماه‌ تا يك‌ سال‌ در تمام‌ كشور، محروميت‌ از اشتغال‌ به‌ حرفه‌هاي‌ پزشكي‌ از بيش‌ از يك‌ سال‌ تا پنج‌ سال‌ در تمام‌ كشور و محروميت‌ دائم‌ از اشتغال‌ به‌ حرفه‌هاي‌ پزشكي‌ و وابسته‌ در تمام‌ كشور می باشند.

علاوه بر احکام قانونی فوق که به صورت خاص به حوزه پزشکی مرتبط است در سایر قوانین نیز می توان عناوین مجرمانه ای در این خصوص یافت. در صورتی که پزشک شاغل در حوزه دولتی  یا عمومی باشد و مبلغی را مازاد بر تعرفه قانونی اخذ نماید قابل مجازات به عنوان جرم دریافت رشوه وفق ماده ۳ قانون تشديد مجازات مرتكبين ارتشاء و اختلاس و كلاهبرداري مصب 1367  و نیز مواد 592 به بعد قانون مجازات اسلامی خواهد بود.

توضیح انکه رشا یا رشوه دادن به معنی دادن وجه، مال یا سند وجه یا مال به ماموران دولتی یا کارکنان شاغل در نهادهای عمومی و سایر افراد مذکور در قانون یا انجام معامله یا بهای غیرواقعی با آنها، برای انجام یا عدم انجام وظایف مرتبط با اداره یا سازمان محل اشتغال آنها می باشد و ارتشا یا رشوه گرفتن به معنای اخذ وجه، مال یا سند تسلیم وجه از سوی ماموران دولت یا کارکنان شاغل در نهادهای عمومی و سایر افراد مذکور در قانون یا انجام معامله با بهای غیرواقعی از سوی آنها برای انجام یا عدم انجام وظایف مرتبط با اداره یا سازمان محل اشتغال آنهاست. بر این اساس پرداخت کننده رشوه یعنی در موضوع حاضر ، بیمار نیز جز در صورت اثبات اضطرار وی، قابل مجازات است. این امر خود از موانع تعقیب متخلف در جرم ارتشاست.

همچنین وفق بندهای 1، 2 و 17 ماده 8  قانون رسيدگي به تخلفات اداري، اعمال و رفتار خلاف شئون شغلی و اداری، نقض قوانین و مقررات مربوط، گرفتن وجوهی  غیر از آنچه در قوانین و مقررات تعیین شده یا اخذ هر گونه مالی که در عرف رشوه خواری تلقی می شود قابل مجازات اداری است.

تعیین مجازات وفق ماده 9 مشتمل براخطار بدون درج در  پرونده استخدامی، توبیخ با درج در پرونده استخدامی و کسر حقوق  و فوق العاده شغل یا عناوین مشابه حداکثر تا یک سوم از یک ماه تا یک سال و انفصال موقت از یک ماه تا یک سال تعیین می گردد.

آغاز تعقیب  از سوی هیئت بدوی و تجدیدنظر، منوط به شکایت یا اعلام اشخاص، مدیران، سرپرستان اداری، بازرس های هیأت عالی نظارت خواهد بود.

در نهایت آن که در خصوص شاغلین در بخش غیر دولتی ، هرگونه دریافت غیرقانونی پول که به صورت عمدی و بدون رضایت ذینفع صورت می پذیرد قابل مجاازت بر اساس ماده ۲ قانون تشديد مجازات مرتكبين ارتشاء و اختلاس و كلاهبرداري  و دارای مجازات سه ماه تا دو سال حبس و يا جريمه نقدي معادل دو برابر مال به دست آمده علاوه بر رد اصل مال می باشد.

تعقیب این جرم و نیز جرم ارتشا منوط به رعایت ضوابط مندرج در قانون ایین دادرسی کیفری است.